DM微血管剩留风险的管理

　　微血管并发症及其剩留风险——DM患者不能承受之重
　　Alberto Zambon教授首先回顾了DM微血管并发症导致的巨大医疗负担。当前标准的多因素干预可显著减少DM微血管并发症，但STENO-2研究表明，尽管对T2DM患者施以多重危险因素强化干预，13.3年后仍有51%的患者糖尿病视网膜病变（DR）进展，25%发生糖尿病肾病（DN），55% 糖尿病周围神经病变（DPN）进展。迄今为止的他汀研究，也仅显示可能对降低DN风险有效，而对DR和DPN预防未见获益。微血管剩留风险是DM临床管理所面临的巨大挑战。
　　非诺贝特具有多重血管效应
　　研究表明，非诺贝特通过激活PPARa而发挥多重血管效应：促使胆固醇逆向转运从巨噬细胞和动脉粥样硬化病灶留出，减少泡沫细胞形成；下调单核细胞组织因子表达，降低血管致栓性、改善斑块稳定性；降低血管细胞黏附分子-1和炎症细胞因子（IL-6、IFNg 和IL-2）的表达；降低纤维蛋白原和CRP水平；还可减少内皮素-1（ET-1）分泌而缓解血管收缩。这些效应使得非诺贝特具备了微血管保护的药理机制。
　　微血管剩留风险管理策略
　　近年来积累的FIELD、ACCORD及ACCORD-EYE等研究证据提示，非诺贝特对降低T2DM微血管风险及剩留风险具有特殊价值。
　　FIELD试验纳入9795例T2DM患者。随访5年，与安慰剂组相比，非诺贝特组：显著降低了需激光治疗的黄斑水肿和增殖性DR的发病率达31%（3.4% vs. 4.9%，P<0.001），尤其对于已诊断DR者，避免首次激光治疗的NNT仅为17例；非诺贝特组降低了患者的白蛋白尿进展14%（P=0.002）；虽观察到非诺贝特组血肌酐上升，但停药8周内均自行恢复，较对照组明显降低；且eGFR的降幅低于安慰剂组，可见非诺贝特最终对肾功能有一定保护作用；FIELD研究也观察到对微血管相关的截肢，非诺贝特获益显著，可较安慰剂组降低微血管相关的截肢风险达47%（P=0.025）。
　　ACCORD试验中，非诺贝特组和安慰剂组终末期肾病或需透析治疗的发生率无差异，且非诺贝特组白蛋白尿的发生率显著下降，同样提示其对肾功能无损害。ACCORD眼亚组纳入2856例患者，经4年随访，非诺贝特组较安慰剂组降低ETDRS分类视网膜病变进展≥3级、以及因DR进展需接受光凝治疗或玻璃体切除术的相对危险达40%（图2），预防1例事件的NNT=27。

　　图2. 非诺贝特显著减少DR进展

　　Zambon教授总结强调，目前的降糖、降压、LDL-C的控制可降低T2DM患者的DR和DN风险，但对DPN无效；他汀预防微血管事件收效甚微，此种治疗下微血管剩留风险仍然极高。非诺贝特显著降低微血管剩留风险，对已有DR、微量白蛋白尿、足溃疡的患者具有重要临床意义。在T2DM患者的管理中，尤其在微血管并发症的风险控制中，贝特类药物应占有重要地位。