已经过去的2009年在心力衰竭(简称心衰)的临床治疗领域上并无重大进展或突破。刚颁布的美国ACC/AHA成人心衰指南(2009年)与过去相比亦未提出令人印象深刻的新概念和新的意见。不过,心衰的临床研究仍在继续,从各个角度探索心衰的治疗和改善患者的预后,这样的努力集中体现在这一年发表的一些临床试验中,对我们还是有一定的启发。下面将介绍这些临床研究并作简略的评述......
四、Pre-RELAX-AHF研究
舒张素(relaxin)是一种人体自然产生的肽类,妊娠时正常分泌的激素,妊娠9个月时增加,其血浆浓度可达0.8~1.6 ng/ml,具有介导妊娠时生理学血液动力学调节的作用。其在心衰时有可能发挥有益的药理学作用,包括扩张血管、抗炎、抗心肌缺血、抗凋亡和抗纤维化等。这些有益的作用在对16例稳定性心衰的一项开放性初始研究中已得到证实(2008年)。
这是舒张素作为治疗药物进行的Ⅱb期临床研究,采用多中心(54个医院)、国际(8个国家)、随机、双盲对照、平行研究方法。主要目的是评估静注舒张素较之安慰剂,对急性心衰伴或不伴高血压患者症状与其他临床终点的影响;评估舒张素应用的量效关系,选择临床适用的最有效剂量;以及评估该药的安全性。
入选对象均有明显气急、BNP水平增高、胸部X线心胸比增大、CICr 30~70ml/min,且收缩压>125mmHg。在起病16h内,静注≥40mg呋噻米后,患者随机分入治疗组和对照组。前者静滴舒张素,依剂量又分为10、30、100和250μg/kg/d 4组,共2天。
结果舒张素30μg/kg/d组60天心血管死亡率或心衰/肾衰再住院率(HR0.13,p<0.05),180天心血管死亡率(p<0.05)均较安慰剂组显著降低。该组较之其他剂量组血压相关事件也较少。
该研究可得出如下结论:(1)急性心衰早期应用舒张素48 h可产生有益疗效:患者症状和体征改善,出院后至60天/180天的临床结局改善;(2)舒张素用于急性心衰是安全的;(3)剂量30μg/(kg•d)可产生最大效果。
五、FIX-HF-5研究
“心脏收缩性调节(CCM)治疗晚期心衰的研究”采用多中心、非盲、随机、平行对照的设计,在美国50个中心进行,共入选428例NYHAⅢ级或Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波正常的心衰患者。旨在评估CCM装置(Optimizer ⅢTM系统)用于这些晚期心衰患者的安全性和疗效。该装置在临床前和既往研究中已证实可增加心脏的收缩性,降低心肌做功,逆转左室重构,诱发分子水平(在基因、蛋白质和磷酸化方面)的一系列改变。CCM可产生一种非兴奋性电信号,在绝对不应期传递至心脏以改善心脏的收缩性。
所有患者均给予优化的内科治疗。治疗组植入CCM装置,另一组未植入此装置做为对照组。平均随访12个月。
结果表明主要疗效终点无氧阈值(AT)在评估的患者中CCM组较对照组约增加20%(分别为17.6%、11.7%,p=0.093),但并无显著差异;CCM组VO2峰值、生活质量和NYHA分级均获改善。在亚组人群(LVEF≥25%、NYHA Ⅲ级)中CCM显著改善VO2峰值(19.15%比3.95%,p=0.02)、AT(21.5%比9.4%,p=0.023)和NYHA分级(p=0.0023);6min步行试验(p=0.065)也有改善趋势。主要安全性终点(全因病死率和全因住院率)CCM组112例(52%),对照组103例(48%),采用非劣效分析,经统计处理证实达到安全终点(p=0.034)。
这一研究采用AT做为主要疗效终点是否适当,值得商榷。植入CCM装置不会使患者预后变差,相对还是安全的,但其确切的疗效,尚有待进一步的研究和观察。
六、HEAAL研究
这是一项前瞻性随机对照临床试验,对象为NYHA Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≤40%、不能耐受ACEI的心衰患者。应用的药物为氯沙坦,<