《国际循环》：今年3月您发表的一篇文章比较了直接进入介入室和经CCU或病房转入介入室的两组急性心肌梗死（AMI）患者直接PCI的预后差异，您能否就此谈谈在今后急诊PCI患者治疗中有哪些方面需要改进？

沈卫峰教授：这篇文章是过去三年多我们在上海地区所做的AMI优化治疗策略的一个重大课题中的内容。结合国外近年的一些最新研究，我们发现，对MI患者应尽可能在短期内开通梗塞的冠状动脉。过去，MI患者发病后是从当地医院或家里首先进入急诊室，然后运送到病房或者CCU，再跟患者家属谈话或准备导管，这段过程耽误了很多时间。后来，我们建立了患者从急诊室进入导管室的绿色通道，这与之前的方法相比，至少可以节省30~40分钟的时间，使得患者冠脉开通时间提前，心肌梗死的范围缩小，患者的临床预后就得到明显改善。这是我们得出的初步结论。我们从该研究中得到的启示是，将来还可能有更多的方法让患者提前接受介入治疗，一旦患者出现症状，我们可以更早地帮助患者开通冠脉，例如救护车的工作人员通过手机等其他远程工具提前与急诊室或导管室医生联系说明情况，让患者第一时间进入绿色通道，从救护车直接进入导管室，这样或许能节省30分钟的时间，使患者冠脉开通时间缩短到90分钟以内，治疗效果和预后可能会更好一些。但这可能还要经过很长一段时间的磨合，特别是救护大队的磨合，最好的情况是能在救护车上就开始用药。这一过程可能要经过医疗保险等相关系统的检验，同时对患者及社会进行一定宣传以达到更好的效果。我们将患者从急诊室直接送入导管室，手术后再进入病房，我们的研究已经证实这样的效果很好，时间缩短的越短越好。目前北京在这一方面也做了相当一部分工作。

中国对MI患者的抢救和急救观念相对滞后，很多MI患者自己到医院看病，不叫救护车，这很危险。北京对这方面开展的一项研究显示，患者一旦发生MI，由救护车送到医院的效果会更好。所以在这方面应该做更大规模的宣传，让更多的民众及基层医生了解和接受。上海市目前有MI的单病种管理，基于我们研究的一些结论规定，在规定时间范围内可以做介入的MI患者可直接转入能做介入的医院，越早越好。

《国际循环》：对药物支架置入后期可能发生贴壁不良的患者，在PCI术中需注意哪些问题？

沈卫峰教授：目前药物洗脱支架使用越来越普遍，因此可能存在的不良反应或潜在的危险需要引起医生的关注。贴壁不良可能是药物洗脱支架置入以后引起远期血栓形成的一个重要因素，我们做了一部分的工作，发现引起贴壁不良的可能因素很多：与患者的临床因素有关，如心功能较差、伴糖尿病或急性冠脉综合征等；与冠状动脉病变有关，如分叉病变或冠状动脉瘤等；与操作也有关，如未用高压球扩张等；其他相关因素包括未用血管内超声等检测等。

贴壁不良只能在血管内超声检查时发现，造影时无法看到，因此支架置入以后不能只根据造影的情况判断支架的置入是否成功。因此我们现在正在探讨贴壁不良的因素，然后做进一步的预防工作。近年医疗条件的改善，使我们能为接受介入治疗的患者进行两次血管内超声检测，在介入治疗后做一次血管内超声，一年后再做一次随访，能更准确评估贴壁不良的发生率，同时也可以藉此分辨出哪些情况更容易发生贴壁不良，需要改进哪些介入技术。我们现在除急性冠脉综合征外，还研究班糖尿病的冠心病患者置入药物洗脱支架后的贴壁不良，以及支架血栓形成情况与预防方法，可能还需要1~2年的时间才能得出最终结论。

《国际循环》：您在《Atherosclerosis》上发表的文章提出糖化白蛋白（GA）和糖基化终产物受体（RAGE）在冠心病合并2型糖尿病患者中明显升高，这两个因素能否作为冠心病的独立危险因素应用于临床？

沈卫峰教授：未来趋势是糖尿病发病率增高，合并冠心病的患者也越来越多，因此对其机制进行更为深入的研究意义重大。最近三年，上海瑞金医院心脏科与上海交通大学心血管病研究所在糖尿病的冠状动脉病变发病机制及其血管生物学方面做了很多工作，这篇文章分析了糖尿病合并冠心病患者血液中的RAGE如何引起冠脉病变，及其与冠脉病变的严重程度相关性如何等问题。结果发现糖尿病的冠状动脉病变患者GA明显增高的，可溶性内源分泌型糖基化白蛋白终末产物受体（es-RAGE）是降低的。es-RAGE具有保护的作用，而GA具有破坏作用，与冠状动脉病变严重程度成正比；es-RAGE与血管病变严重程度成反比，同时也与肾功能有非常密切的关系。至于如何干预我们还在做进一步的深入研究。这两个指标应用于临床能够有助于判断，但目前这方面的研究很少。从统计学的原理来说它们是冠脉病变严重性的独立相关因素，但应用于临床还为时过早，还需要循证医学的证据支持。

除上述观察性研究外，我们也在探讨糖尿病的血管生物学，对糖尿病的冠状动脉病变发生它提供一个很重要的依据。同时还扩大到其他的一些领域，如糖化的脂质等，糖化的脂质对血管的损害更加严重，这个问题更有意义，我们也在计划与国外的医院进行联合研究。