专　家：Elliott M. Antman， M.D.， F.A.C.C.
采访者：Sidney C. Smith，  M.D.， F.A.C.C. 

摘要

通过药物治疗或者通过器械行介入治疗都可成功地实现ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的心肌再灌注。再灌注治疗的目的在于尽早、充分和持续性地恢复闭塞动脉的血流。无论是早期经皮冠脉介入治疗（PCI）还是纤溶治疗都只能部分达到目标，而非全部。 

纤溶治疗易于迅速开展，但是对普通的TIMI分级3级的患者，只能使50%～60%的动脉恢复血供。此外，有10%的患者虽然纤溶治疗开始很有效但血管很快又会再次闭塞。相比之下，早期PCI治疗血流达到TIMI 3级的效果比纤溶治疗好，但往往会延迟再灌注的时间。

纤溶治疗简单，便于持续稳定的操作，而PCI要复杂得多，需要更强的后勤支持。另一方面，PCI如果能够及时实现，其效果比溶栓治疗要好得多，但在美国只有不到25%的医院有能力进行早期PCI。使情况变得更复杂的是：有相当数量需要再灌注治疗的STEMI患者既没有接受纤溶治疗也没有接受早期PCI。 

毫无疑问，真实的临床情况比临床试验数据所显示的要复杂得多：仅从数据来看，在理想条件下PCI优于纤溶治疗（图1）。然而事实上只有很少数的急性心肌梗死患者能够符合这种“理想条件”。

时间就是心肌

大约35年前，Eugene Braunwald（MD， MACC）提出了一个革命性的假说：时间就是心肌。他提出急性心肌梗死是一个动态的过程，其临床预后很大程度上取决于梗死的范围。他和他的同事们检验这一假说时得出结论：从临床的观点来看，最让人感兴趣的发现是，冠状动脉闭塞造成的心肌缺血性损伤的严重程度和范围不仅仅受预治疗的影响，心肌梗死后3小时以内如果能予以恰当的介入治疗也可以从根本上改变预后。 

后来的临床试验又提出了两个概念：（1）冠状动脉血供的恢复明显改善生存率；（2）为使患者最大程度地获益，必须在一个时间窗内实现血管再通，这个时间窗比Eugene Braunwald 最早提出的还要窄。目前的治疗体系时间目标订为：完全缺血临界时间为120分钟，理想的黄金时间为60分钟。

时间因素对临床决策有何影响？STEMI患者从就诊至球囊扩张的（D2B）时间如果比接受纤溶治疗的就诊到开始溶栓的时间延迟1小时以上，他接受早期PCI治疗的生存获益将减少(P < 0.0001)（也就是说早期PCI与纤溶治疗的时间差值达到一定程度以后，早期PCI就失去了相对纤溶治疗的优势了，随着患者的年龄、症状持续时间和梗死病灶的不同，这一时间差值也不同）。
既然D2B和就诊至开始溶栓的时间如此重要，那么医疗机构对指南中推荐方案的执行力度如何呢？最新的研究数据显示，因急性心肌梗死就诊的患者中38%能够在到达医院30分钟以内接受溶栓治疗。美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南中指出，D2B时间的目标值是90分钟，这一目标在临床试验中一般都能达到。

遗憾的是，在常规临床工作中D2B时间常常会拖得更长，而进行早期PCI的转运过程则进一步延迟了心脏恢复再灌注的时间。在美国转运接受早期PCI治疗的患者所需的总D2B时间确实很难达到ACC/AHA推荐的标准（只有不到5%的转运患者能够符合标准）。ACC-美国国家心血管注册研究（ACC-NCDR）的数据显示，平均D2B时间在美国为142.88分钟，只有在很先进的医学中心（前25%），D2B时间（92.00分钟）才能接近指南推荐的目标值。

考虑到大多数医学中心的D2B时间都远远超过了规定的目标值，医生在做出临床决策时就应该考虑到所在医学中心的平均D2B时间（或估计转运时间）以及接受单位的D2B时间。2004年美国STEMI指南委员会主席Elliott M. Antman（MD， FACC）认为，如果早期PCI治疗很有可能需要等很长时间才能开始，那么医生应该重点考虑用二代或三代纤维溶解药物进行再灌注治疗。
显然，为了让早期PCI的益处得到充分的体现，当前的接诊系统急需改进。为了达到这一目标，2006年1月ACC组建了一个工作小组专门负责这一事务，并启动了一项全国性的倡议活动，其具体目标是：所有参加活动的医院接诊STEMI患者时，如果患者在接诊医院施行早期PCI，应保证75%以上患者的D2B时间在90分钟以内。

为此，ACC发起了一项名称为——D2B：质量联盟的活动，适用于实践的新指南（GAP）。由ACC的NCDR ACTION and CathPCI登记处提供主要的设备资源以测量平均D2B时间（编者注：NCDR-Action登记处将合并国家心肌梗死登记处并取代其功能，后者曾收集了2300万例急性心肌梗死患者的数据并协助了1600多家医院评估其急性心肌梗死治疗的手段以及确定患者的预后，见图2）。

辅助治疗

在STEMI患者的药物再灌注治疗过程中，辅助的抗凝和抗血小板药物扮演着至关重要的角色。普通肝素（UFH）一直被作为传统的抗凝药使用，但是许多证据表明，它在药理学属性和实用价值上存在一定的局限。

在ExTRACT-TIMI 25试验中，Braunwald和Antman等人在2万多例接受纤溶治疗的STEMI患者中证实：与作为辅助治疗的UFH相比，低分子肝素（LMWH）依诺肝素（ENOX）预防死亡或再缺血事件疗效更佳。 

2007年一些亚组研究相继发表，《美国心脏病学学会杂志》（JACC）的热点聚焦一栏还集中报道了ExTRACT-TIMI 25试验的意外发现。 

在《JACC》热点聚焦一栏有两篇文章比较了持续氯吡格雷治疗和随后接受了PCI治疗的患者预后。在接受PCI的患者中，ENOX治疗较UFH更有利于延迟心肌梗死的发生并减少复发，可以改善患者预后（图3）。在接受氯吡格雷治疗的患者中，ENOX可以明显减少死亡、复发性心肌梗死、心肌缺血和卒中的发生率。仅出血的发生率稍有增长，且并没有统计学意义（图4）。这些研究让我们认识到在两个亚组的纤溶治疗患者中ENOX确实优于UFH，研究表明对于接受PCI治疗的患者而言，ENOXT的疗效很可能优于UFH，就像服用氯吡格雷的患者一样。

在ExTRACT-TIMI 25试验中，女性患者基线时的风险水平和短期死亡率更高。如果按照性别进行数据分析，作为纤溶辅助治疗时与UFH相比，ENOX试验组女性患者的相对风险降低幅度与男性患者相似，绝对风险降低幅度大于男性。

为了确定ENOX策略、早期ST段回落和临床预后的关系，研究人员评价了参与ExTRACT-TIMI 25试验的20 479例患者中3208例患者的基线时和180分钟后的心电图变化。结果表明ENOX之所以改善患者预后不是能促进初次血管再通，而是ENOX能防止接受纤溶治疗的患者在成功达到血管再通之前发生再栓塞。 

临床试验与日常工作之间、不同的地区之间的患者发生STEMI后的预后不同。ExTRACT-TIMI 25试验的研究者假设可以通过基线时风险的校正使这种差异最小化。他们比较了试验数据和来自25个国家109个登记地点的3726例患者的数据。登记处的患者比参加试验患者的基线风险水平更高，包括各种基础心脏病和合并症的发生率更高。校正了基线风险水平以后，即使患者所在国家的每人每年国民总收入也不会影响患者的住院死亡率。 

溶栓药物的选择对ENOX的治疗结果有影响吗？根据 ExTRACT-TIMI 25试验的数据可以观察到，在接受链激酶治疗和接受纤维蛋白特异性治疗的STEMI患者中ENOX策略均优于UFH，也就是说无论选择何种溶栓药物，ENOX均优于UFH。
 
最后，Antman和Braunwald等对近10年的临床试验数据进行了荟萃分析，以确定年龄对纤溶治疗STEMI预后的影响。与年轻患者（n = 123 568）相比，进行纤溶治疗和抗凝治疗时老年患者（n = 24 531）的死亡和不良事件的风险升高3~4倍（图5）（11项临床试验中，9项定义老年为≥75岁，但其余两项分别定义为>65或≥70岁）。

在本次ACCEL的采访中Antman医生讨论了目前STEMI的处理和2007年ACC大会期间他的演讲题目——ST段抬高型心肌梗死：最初的24小时。

Smith：我是Sidney Smith医生，和我在一起的是Elliott Antman，他是Brigham and Women’s Hospital的Samuel A. Levine心脏科主任，也是哈佛医学院的医学教授。我们正在讨论的是：ST段抬高型心肌梗死：最初的24小时？

Elliott，让我们从您主持会场的第一场报告开始谈起吧。Robert Wilcox（MD， FRCP）当时讨论的是“纤维溶解治疗：2007年”，今时今日纤溶治疗是否仍有一席之地？

Antman：Sid，现在大家都对STEMI的早期PCI治疗非常感兴趣，但是我们必须认识到目前在美国大部分地区STEMI的患者仍在接受纤维溶解治疗。 

Smith ：开展纤维溶解治疗的医院比开展PCI治疗的医院多吗？

 Antman：这个比例正在变化。NRMI登记中心正在跟踪其变化，我们没有去年或更早以前的数据。很多医院目前仍在开展纤维溶解治疗，尤其是在乡村地区；所以，纤维溶解治疗对STEMI的患者仍然是很