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GW-ICC2019丨马依彤教授:STEMI合并多支病变的管理策略
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 编辑:国际循环网 时间:2019/11/11 15:20:48    加入收藏
 关键字:STEMI 
  编者按:心血管疾病严重威胁人民的生命健康。近年来,我国心血管疾病的防治虽取得显著成果,但仍存在一些亟待解决的问题。在第三十届长城国际心脏病学会议(GW-ICC2019)上,来自新疆医科大学第一附属医院的马依彤教授就当前STEMI合并多支病变相关问题发表主题报告,阐述相关临床治疗策略。
 
新疆医科大学第一附属医院 马依彤教授
 
  心源性休克定义
 
  患者存在低血压、低心排表现(心动过速、意识状态改变、少尿、四肢厥冷)、肺淤血,心指数<2.2 L/min/m2,PCWP>18 mm Hg,必须应用血管活性药物及IABP维持SBP>90 mm Hg。
 
  STEMI合并多支血管病变同时行non-IRA PCI:可行性增加
 
  挽救STEMI患者的生命,关键在于开通梗死相关血管。介入治疗经验积累丰富,血栓抽吸装置的使用可明显降低血栓负荷,使PCI术后TIMI3级血流比例升高,心肌血流灌注情况改善。抗栓药物治疗方面,血小板GPIIb/IIIa,起效更快的新型口服血小板ADP受体抑制剂可降低ACS患者支架内血栓风险。作为新型更安全有效的支架平台,第二代DES支架可有效降低支架内血栓风险。FFR等辅助器械的评估也有利于STEMI合并多支血管病变同时行non-IRA PCI。
 
  急性心肌梗死(AMI)伴心源性休克的发病情况
 
  心源性休克在STEMI患者中的发生比例为6%~8%,位居STEMI死亡原因之首。AMI伴心源性休克发作后非手术治疗患者的病死率达70%~80%,有效的溶栓治疗可将病死率降至约60%,介入治疗联合血流动力学支持可将病死率进一步降至50%。
 
  AMI伴心源性休克的治疗原则
 
  AMI合并心源性休克,迅速恢复梗死相关血管的血流,如开通IRA后患者存在持续性缺血或心功能持续恶化,建议行非梗死相关病变PCI,再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效措施。一旦出现AMI合并心源性休克,应采用综合性治疗措施,包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学支持、肾脏替代治疗、再灌注治疗。血流动力学支持包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器,可部分或完全替代心脏泵血功能。机械辅助装置通过对循环系统的有效支持,能够纠正代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态,改善组织灌注,提高患者生存率。
 
  Darren Mylotte等于2013年发表一项前瞻性观察研究,从11 530例患者中筛选出符合心搏骤停或心源性休克的患者共266例,将其分为单支血管病变(SVD)组和多支血管病变(MVD)组。其中,MVD组共169例患者,对其分别进行仅处理罪犯血管(CV)和处理多支血管(MV)两种治疗,并随访6个月。结果显示,接受MV治疗的MVD患者,6个月的死亡率显著低于CV治疗。
 
  STEMI+MVD+心源性休克的患者在治疗时是否应干预非梗死相关血管,针对这个问题韩国开展了一项多中心研究。这项Park JS等于2015年发表的研究针对目前STEMI合并MVD患者出现心源性休克,应仅干预罪犯血管还是多支血管。研究共纳入2006年~2012年共31 149例韩国住院患者进行,其中510例符合MVD-AMI心源性休克患者(386例行梗死相关血运重建,124例多支血管血运重建)。研究平均为期194天,采用COX回归分析,设定的主要终点为住院死亡率和全因死亡率。比较CV治疗和MV治疗患者的住院死亡率和全因死亡率的生存曲线,证实MVD-AMI患者接受MV治疗效果更好。
 
  但也要看到不同的声音。CULPRIT-SHOCK研究主要纳入18~90岁合并心源性休克的AMI患者(STEMI占62%)共706例,将其分为两组,一组接受同期PCI,即在对IRA实施直接PCI的同时处理non-IRA,另一组接受择期PCI,即在IRA直接PCI急性期后,先评估患者的剩余心肌缺血风险,再根据评估结果,决定是否对non-IRA实施治疗。CULPRIT-SHOCK研究认为,患有冠状动脉多支血管病变的患者,出现AMI伴心源性休克时,择期PCI治疗由于即时PCI治疗。
 
  指南最新推荐意见
 
  2012版ESC AMI-STEMI指南中并不推荐完全血运重建,2017版指南对此进行了大幅调整,推荐可考虑完全血运重建,non-IRA可同期处理或于出院前择期处理。关于STEMI合并多支血管病变的处理,建议根据实际情况选择同期完全血运重建和分次血运重建。
 
  1. 同期完全血运重建
 
  术者经验丰富,血流或心电不稳定,non-IRA重度狭窄,供血范围大,但病变简单,预计获益大于风险。
 
  2. 分次血运重建
 
  同期住院时(2周后),患者出现心肌缺血挣扎,non-IRA重度狭窄,此时可考虑分次介入或分次外科搭桥手术。
 
  分次介入适用于重度非闭塞性狭窄(80%~95%)、CTO(择期,1~2个月后)的患者,对于临界病变(50%~70%狭窄)的患者,应进行药物治疗和FFR评估(择期)后决定。
 
  分次外科搭桥适合复杂CTO、弥漫性多支病变、重度钙化扭曲病变等。其中,LM+MVD建议首选CABG。
 
  小结
 
  血流动力学稳定的患者,急性期仅处理IRA——指南支持,适应证下调。
 
  血流动力学稳定的患者,行阶段性PCI,分期处理non-IRA病变——指南更新,循证医学证据增多。
 
  血流动力学稳定的患者,急性期处理IRA和non-IRA——FFR评价,期待指南更新。
 
  血流动力学稳定的患者,急性期可同时处理IRA和non-IRA——指南支持,循证医学证据增加。
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